DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

Nama Partai Politik

Bakal Calon

Nomor Induk Kependudukan

Nama Lengkap

Email

Nomor Telepon

Tempat, Tanggal Lahir, Umur

Jenis Kelamin

-

Agama

-

Status Perkawinan

Kawin   Pernah Kawin   Belum Kawin

-
-

Alamat Tempat Tinggal

Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa

Riwayat Pendidikan    

-

Riwayat Organisasi    

-
-

Kursus/Diklat yang pernah diikuti

Riwayat Pekerjaan    

-
-

Tanda penghargaan

Riwayat Perjuangan

Foto (Ukuran File Maksimal 1 MB)


Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

……………, 23 Jan 2019

Yang menyatakan

( ……………………………………. )

Mengetahui,

Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) ………………………….

Partai ……………………………………………………

Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain )*                                                                                                                         Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain )*

                                                                      ( ………………………....……………… )                                                                                                                                     ( ………………………....……………… )